" />
一：天津国际结合轮胎橡胶股分无限公司“11•5”一般机器危险变乱查询拜访陈述
2016年11月5日22时20分摆布，天津国际结合轮胎橡胶股分无限公司炼胶中间BB270出产线产生一路机器危险变乱，形成1人灭亡，间接经济丧失为115万元人平易近币。
根据《中华人平易近共和国平安出产法》（以下简称平安出产法）和《出产平安变乱陈述和查询拜访处置条例》（国务院令第493号）等相关法令律例，经区当局核准，成立了由区平安监管局、区监察局、区总工会和临港经济区安监局等部分构成的天津国际结合轮胎橡胶股分无限公司“11•5”机器危险变乱查询拜访组（以下简称变乱查询拜访组），并约请区人平易近查察院派人加入，展开变乱查询拜访处置工作。
变乱查询拜访组依照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、脚踏实地、重视实效”的准绳，经由过程现场勘验、查询拜访取证、分析阐发，查了然变乱产生的颠末和缘由，认定了变乱的性质和义务，提出了对变乱单元和义务人员的处置建议，并针对变乱缘由和表露出的凸起问题，提出了变乱提防办法建议。现将相关环境陈述以下：
1、根基环境
（一）变乱单元环境
天津国际结合轮胎橡胶股分无限公司（以下简称国际轮胎公司）成立在1985年8月20日，为股分无限公司（国有企业），附属在天津渤化橡胶无限义务公司（以下简称渤化橡胶公司）。注册本钱：668651624元人平易近币；法定代表人：富XX；注册地址：天津市河西区东江道50号；座落地址：天津市滨海新区临港工业区汉江道347号；从业人员：约1500人；运营规模：出产发卖尼龙斜交布局轮胎，全钢子午线布局轮胎，半钢布局轮胎、农业子午线轮胎、其它轮胎、橡胶成品和相干的手艺征询与办事等。
（二）变乱装备环境
产生变乱的装备名称为胶片冷却机，非标装备，由桂林海特橡胶科技无限公司制造。首要构成部门包罗：接取装配、冷却装配、晋升装配、挂胶装配、机器手装配、下行装配、摆胶装配、操作平台和扶梯等。首要功能是对温度较高的胶片进行纵切、涂隔离剂、冷却、定量切割。装备在地面和上部操作平台上均设有告急泊车按钮。变乱产生鄙人行输送带前端。国际轮胎公司在装备利用进程中，为便在应急操作，在上部操作平台进入输送带区域的进口处安装了告急泊车拉线。依照设想，当上游胶片达到下行输送带前端时，光电开关检测到胶片机会械手可主动抓取胶片放置到下行输送带上。在变乱查询拜访中领会到，机器手具有抓取胶片掉败的可能。
2、变乱产生颠末和应急救济环境
（一）变乱产生颠末
2016年11月5日，国际轮胎公司炼胶中间甲班上夜班，22时20分摆布， BB270出产线胶料接头呈现断胶毛病。功课人员张XX（为天津人力资本开辟办事中间劳务调派人员）在处置断胶毛病时，未按下泊车按钮，被活动的输送带夹持压辊卷入，随后全部身体被带入皮带与压辊之间。张XX呼叫招呼，在出产线下方的叉车司机在XX听到呼叫招呼后，上到检验平台中部查看环境，发觉皮带与压辊间显露一只脚，意想到输送带卷人，当即下到地面按下泊车按钮，并通知当班值班长刘XX。
（二）变乱措置环境
刘XX接报后，敏捷赶到现场组织保全工陈XX、电工窦X对机器装备进行破拆救人，并向上级陈述，同班员工李XX在22时37分拨打120急救德律风。23时00分摆布，张XX被救出，救护车将张XX送往口岸病院进行急救。11月6日1时30分，张XX经急救无效灭亡。国际轮胎公司实时对变乱现场进行庇护，并在事发当晚23时00分，向临港经济区应急批示中间陈述变乱。
国际轮胎公司会同张XX调派单元积极展开善后工作，11月13日，与死者家眷告竣了善后补偿和谈,善后工作已妥帖处理。
3、变乱酿成的人员伤亡和间接经济丧失
（一）变乱伤亡环境
该变乱形成1人灭亡。灭亡人员，张XX，男，32岁，山东无棣人。
（二）间接经济丧失
变乱查询拜访组根据《企业职工伤亡变乱经济丧失统计尺度》（GB6721-86）的相关划定，审定该变乱酿成的间接经济丧失为115万元。
4、变乱缘由和性质
（一）间接缘由
张XX轻忽平安，背章操作，在输送带运转的环境下，未采纳平安办法处置断片；运转的传送带压辊部位没有非凡防护，具有人体被卷入的危险，在功课人员进入危险部位时缺少有用的强迫泊车办法。
（二）间接缘由
1. 国际轮胎公司落实平安查抄、隐患排查工作不到位。
依照《平安查抄与整改治理轨制》，组织展开了厂级、车间级、班组级和专业性、季候性的平安查抄。除厂级查抄和安保处的查抄根基落实以外，车间级、班组级的平安查抄和装备治理部分的隐患排查不到位，特殊是全员介入隐患排查工作未有用落实，车间、班组治理人员和岗亭员工均未有用排查出岗亭功课进程中具有的隐患。查抄记实未有用落实。
2. 国际轮胎公司装备素质平安治理不到位。
对新引进的胶片冷却机风险辨识不敷，平安办法出缺陷。固然在装备原有平安办法的根本上，增设了告急泊车拉线，但仍然不克不及禁止操作人员进入运转的输送带区域进行操作，贫乏避免人员进入危险区域的素质平安办法。
3. 国际轮胎公司的平安手艺操作规程具有必然的缝隙。
制订的《平安手艺操作规程》第一章第二节“胶片冷却装配和爬坡运输机平安手艺操作规程”中，未明白“鄙人行输送带部位处置断胶时必需泊车处置”的划定。
4. 国际轮胎公司的平安教育培训不到位。
未针对劳务调派人员操作岗亭的特点进行全体性、系统性教育、培训。
5. 国际轮胎公司对操作人员的功课平安监管不到位。
公司炼胶中间实施倒班制工作体例，夜班操作工的平安功课由值班长担任监管，炼胶中间担任中间员工的全体监管。针对操作人员不断车处置断胶的习惯行动，值班长、中间主任等治理人员均未采纳有用监管手段予以禁止。
（三）变乱性质
经查询拜访认定，天津国际结合轮胎橡胶股分无限公司“11•5”一般机器危险变乱是一路出产平安义务变乱。
5、对变乱相关义务人员和义务单元的处置建议
（一）变乱义务单元的义务认定和处置建议
国际轮胎公司平安出产主体义务落实不到位。平安手艺操作规程具有缝隙；对劳务调派人员平安教育培训落实不到位；展开平安查抄和隐患排查工作不到位，未能采纳手艺、治理办法实时发觉并消弭变乱隐患；对操作岗亭具有的危险身分、提防办法缺少明白奉告。其行动背反了《平安出产法》第二十五条第二款、第二十六条、第三十八条第一款、第四十一条之划定，对变乱产生负有义务。建议滨海新区平安出产监视治理局根据《平安出产法》第一百零九条第（一）项之划定，对其处以35万元人平易近币的罚款；根据《平安出产法》第九十九条之划定，责令其期限更正。
（二）变乱义务人员的义务认定和处置建议
1. 张XX，国际轮胎公司操作工，背反《平安区平安守则》，对变乱产生负有间接义务，鉴在其已在变乱中灭亡，建议免在义务究查。
2. 赵X，国际轮胎公司总司理，是平安出产工作第一义务人，担任公司周全工作。未严酷实行平安出产治理职责。未有用实行劳务调派人员平安出产教育和培训；组织平安查抄和隐患整改不完全，装备平安隐患未获得有用消弭；组织制订的平安操作规程具有缝隙。其行动背反了《平安出产法》第十八条第（三）、（五）项之划定，对变乱的产生负有带领义务。建议渤化橡胶公司参照《平安出产范畴背法背游记为政纪处罚暂行划定》（监察部、安监总局令第11号）第十二条（七）之划定，对其赐与行政正告处罚，并根据公司相干划定，对其进行经济惩罚。
3. 王X，国际轮胎公司分担出产、平安的副总司理，组织制订的平安手艺操作规程具有缝隙，对分担部分落实平安治理工作的环境催促不严，其行动背反了国际轮胎公司《平安出产义务制》第1、3条的划定，对变乱的产生负有带领义务。建议渤化橡胶公司根据公司相干划定，对其进行经济惩罚，并在公司规模内传递攻讦。
4. 奚X，国际轮胎公司分担装备的副总司理，组织制订的相关装备的平安手艺操作规程具有缝隙，排查和管理装备平安隐患未落实，其行动背反了国际轮胎公司《平安出产义务制》第1条的划定，对变乱的产生负有带领义务。建议渤化橡胶公司根据公司相干划定，对其进行经济惩罚，并在公司规模内传递攻讦。
5. 刘甲X，国际轮胎公司炼胶中间主任，组织中间各班组展开平安查抄和隐患排查工作未落实，对员工的危险行动监管未落实，其行动背反了其国际轮胎公司《平安出产义务制》第4、7条的划定，对变乱的产生负有带领义务。建议国际轮胎公司参照《平安出产范畴背法背游记为政纪处罚暂行划定》（监察部、安监总局令第11号）第十二条（七）之划定对其赐与行政正告处罚，并根据公司相干划定，对其进行经济惩罚。
6. 刘XX，国际轮胎公司炼胶中间值班长，展开平安查抄和隐患排查未落实，对班组员工危险功课未实时发觉并阻止，现场治理未落实，其行动背反了国际轮胎公司《平安出产义务制》第4、5条的划定，对变乱的产生负有治理义务。建议国际轮胎公司参照《平安出产范畴背法背游记为政纪处罚暂行划定》（监察部、安监总局令第11号）第十二条（七）之划定对其赐与行政记过处罚，同时根据公司相干划定，对其进行经济惩罚。
6、变乱提防和整改办法
国际轮胎公司要吸收变乱教训，触类旁通，重点从以下四个方面制订切实可行的隐患整改方案，周全落实隐患排查管理工作。
1. 要落实市委市当局和属地展开隐患年夜排查年夜整治工作的要求，完美隐患排查管理轨制，策动全员介入隐患排查管理，制订赏罚法子，鼓动勉励在隐患排查管理中表示凸起的员工，对排查管理不力的部分某人员采纳行政或经济手段进行处置。特别是车间、班组级的平安查抄，要与隐患排查慎密连系，做到切实有用，不流在情势。
2. 对新装备新工艺，应当在包管平安的根本上投用，要在试运转时代充实收罗操作人员的定见，组织相关专业人员睁开论证，制订行之有用的防控办法，晋升装备的素质平安。
3. 应对平安手艺操作规程进行周全梳理，在充实展开危险辨识的根本上，点窜、完美操作规程，使之具有靠得住性、充实性；要加年夜操作规程的培训教育力度，让操作者结实把握。
4. 要贯彻“铁面”、“铁规”、“铁腕”、“死心”的准绳，强化各级人员的履行力，对现场功课环节实行严酷监控，实时阻止并处置背章功课、危险功课行动。
渤化橡胶公司、国际轮胎公司要依照区当局批复的变乱查询拜访陈述处置定见，对义务人依法进行处置，落实整改办法。在接到批复后30日内，将落实环境报送临港经济区安监局和区平安监管局。
天津国际结合轮胎橡胶股分无限公司
“11·5”一般机器危险变乱查询拜访组
2、锦湖轮胎（天津）无限公司“12.20”机器危险灭亡变乱查询拜访陈述
2016年12月20日02：35摆布，位在天津开辟区西区的锦湖轮胎（天津）无限公司（下称锦湖轮胎公司）产生一路机器危险变乱，变乱形成该公司员工宋X（男，32岁，天津市滨海新区塘沽人）一人灭亡，间接经济丧失161.9万余元。
变乱产生后，开辟区管委会带领高度正视，要求做好死者家眷抚慰等善后工作，查明变乱缘由，依照“四不放过”的准绳，依法依规做功德故查询拜访处置工作。根据《中华人平易近共和国平安出产法》和《出产平安变乱陈述和查询拜访处置条例》等相关法令律例，成立了由开辟区安监局、公安局、监察室、工会等相关部分构成的锦湖轮胎公司“12.20”机器危险灭亡变乱查询拜访组，对变乱展开查询拜访工作。变乱查询拜访组约请滨海新区查察院派员加入。
变乱查询拜访组经由过程现场勘验、查阅材料、扣问相干人员等查询拜访取证工作，查了然变乱产生的颠末和缘由，认定了变乱性质和义务，提出了对相关义务单元和义务人员的处置建议，并针对变乱缘由和表露出的问题，提出了相干变乱提防办法的建议。现将相关环境陈述以下：
1、根基环境
（一）变乱产生单元概况
锦湖轮胎（天津）无限公司地址为天津开辟区西区中南二街333号，法定代表人赵X锡,注册本钱30684.8万美元，共有员工1530余人，公司类型为无限义务公司，运营规模为研究、开辟、加工、出产和发卖子午线轮胎和其相干产物，并供给相干的办事和手艺征询。该公司总司理为林X淳（韩籍），变乱产生后，林X淳被公司解雇。依照公司职责划分，公司装备部担任出产装备保护、调养和维修工作。
（二）变乱现场勘验环境
1、变乱产生在锦湖轮胎公司，地址为天津经济手艺开辟区西区中南二街333号，建筑物首要有密炼车间、压延压出车间、裁断胎圈车间、成型车间、硫化车间、查验和制品库、办公区。
2、变乱产生在该公司硫化车间，该出产车间布局类型为钢布局，建筑面积24948平方米，地上单层。出产车间内共有12道出产线，包罗A-L道共183台硫化机，变乱产生在E道出产线E14硫化机，位在车间南数第五条东侧位置。
3、E14硫化机出产单元为天津东和橡胶机器无限公司，安装单元为年夜京（天津）机器装备无限公司，安装时候为2005年，该硫化机安装完成后，锦湖轮胎公司没有对其进行过革新。
E14硫化机首要由蒸汽室、装卸胎机构（机器手）、后充气装配等构成，后充气装配含翻板传送装备。E14硫化机后充气装配翻板材质为铁质，可起落。一般环境下，翻板主动上下挪动用在轮胎传送，翻板升起时与轮胎传送线平台毗连输送半制品轮胎，降下后与翻板支架气缸毗连，起落高度约40cm。翻板动力源为气动，气源泉源压力为0.7兆帕。变乱产生时，宋X被挤压在降下的翻板与翻板支架之间。
4、节制翻板动作的节制柜位在硫化机右后侧，离变乱产生点2米摆布，上粘有“检验中，制止操作”的警示牌，处在通电状况。E14硫化机后充气装配内有一个被挤在翻板下方的半制品轮胎。
5、后充气装配设有两个传感器，上、下部传感器别离节制轮胎夹盘、气缸的上升或降落。现场发觉上部传感器处在电线折断状况，下部传感器处在破损、电线零落状况。后充气装配设有节制器，节制器接管到上部传感器短路、下部传感器短路或断路的旌旗灯号，节制翻板气缸的电磁阀断电，翻板主动降落。经现场对变乱硫化机进行实验，上方传感器电线短路与下方传感器短路或断路可形成翻板主动降落。
（三）变乱死者宋X环境
宋X，男，32岁，天津塘沽人，汉族，专科学历，自2011年6月进入锦湖轮胎公司至变乱产生时一向在装备部处置装备维修工作。
2、变乱产生颠末和善后处置环境
2016年12月20日02:11摆布，锦湖轮胎公司硫化车间E14硫化机后充气装配呈现卡胎毛病，出产部六科硫化工杨培昶在出产系统中输入毛病消息。02:35摆布，装备部装备三科保全员宋X看到毛病消息后，在未断电、未采纳硬支持等平安办法的环境下进行E14硫化机后充气装配卡胎毛病处置时，将后充气装配传感器电源线折断，致使翻板降落压伤宋X背部靠上位置，宋X后经送泰达病院急救无效灭亡。
天津开辟区安监局在当日03:40摆布接到该公司关在该变乱的陈述后，安监局首要担任人和法律人员当即赶赴该公司查询拜访领会变乱环境，并要求该公司抚慰好死者家眷，妥帖处置善后事宜。锦湖轮胎公司在2016年12月22日完成了死者家眷补偿等善后工作。
3、变乱查询拜访环境
变乱查询拜访组对变乱现场进行了现场勘测、扣问了相干人员、汇集调阅了相干的证据材料，进行了年夜量查询拜访工作，首要集中在以下几个方面：
（一）公司平安出产治理轨制扶植环境
变乱查询拜访组调取了锦湖轮胎公司平安出产尺度化证书，平安出产义务制，平安出产治理轨制清单，平安出产操作规程清单等材料，显示该公司在2013年5月22日经由过程了平安出产尺度化三级，平安出产治理轨制和操作规程根基齐备。
（二）公司检维修平安治理环境
锦湖轮胎公司的《检维修功课平安治理轨制》划定，检验人员检验时必需严酷遵照检维修功课平安治理轨制和岗亭平安操作规程，功课前和功课进程中应进行危险身分辨识并采纳平安办法，必需堵截电源并锁闭，指定监护人，吊挂警示标记，如需带电功课应经电气项目手艺人员核准并采纳靠得住平安办法。《硫化机器保修时平安手册》划定维修时应吊挂警示牌，堵截电源和蔼源，双人功课。
查询拜访发觉，宋X在进行E14硫化机后充气装配卡胎毛病处置时，只吊挂了检维修警示牌，未按《检维修功课平安治理轨制》的划定进行危险身分辨识并采纳平安办法，未按《检维修功课平安治理轨制》和《硫化机器保修时平安手册》的划定堵截电源、气源并锁闭；装备部持久不履行公司检维修平安治理轨制，劳动组织设置不公道，未按公司划定放置双人进行检维修功课，对装备维修前无维修方案，无危险身分辨识，平安办法不落实，检维修功课平安治理缺掉。
（三）公司平安教育培训环境
依照锦湖轮胎公司《平安出产义务制》、《平安培训教育治理轨制》的相干划定，公司平安治理部分（情况平安科）、其他各部分、各班组别离担任新入人员工场级、部分级、班组级平安培训教育和查核；公司情况平安科、各部分、各班组别离担任公司员工场级、部分级、班组级平常平安培训教育。
变乱查询拜访组对死者宋X新入职平安培训和查核环境和2016年锦湖轮胎公司平常平安培训环境进行了取证查询拜访，扣问了公司相干人员。查询拜访发觉，锦湖轮胎公司新入人员工入职前接管公司情况平安科组织的厂级平安培训教育并查核，部分级、班组级平安培训教育由老员工率领熟习装备操作，再由班组长确认操作技术，没有书面查核记实。2016年，锦湖轮胎公司情况平安科依照公司平安培训打算进行了员工平常平安培训教育，班组级逐日进行班前平安培训，部分级平常平安培训缺掉。
（四）公司变乱隐患排查环境
依照锦湖轮胎公司《平安查抄与变乱隐患排查管理轨制》划定，公司情况平安科、各部分、各班组别离担任组织公司厂级、车间级、班组级变乱隐患排查工作。
查询拜访发觉，锦湖轮胎公司情况平安科依照公司划定组织进行厂级变乱隐患排查工作，但没有发觉持久具有的检维修单人功课、不落实平安办法等变乱隐患；装备部持久不履行公司检维修平安治理轨制，装备部、各班组以装备点检取代变乱隐患排查工作，没有对工作情况平安隐患和员工背反平安操作规程的不平安行动进行排查。公司变乱隐患排查内容不系统、不深切、不周全，具有盲区。
4、变乱缘由和性质
经由过程对变乱进行具体查询拜访，分析阐发相干环境，变乱查询拜访组认为此变乱的缘由和变乱性质以下：
（一）间接缘由
锦湖轮胎公司装备部装备三科保全员宋X单人在未采纳断电、硬支持等平安办法的环境下进行E14硫化机后充气装配卡胎毛病处置时，将后充气装配传感器电源线折断，节制器领受到断路的旌旗灯号后，节制翻板气缸的电磁阀断电，翻板主动降落，将宋X挤压在翻板与翻板支架之间。宋X后经送泰达病院急救无效灭亡。
（二）间接缘由
1.锦湖轮胎公司检维修功课平安治理缺掉，持久具有变乱隐患。
锦湖轮胎公司装备部持久不履行公司检维修平安治理轨制，劳动组织设置不公道，未按公司划定放置双人进行检维修功课，对装备检维修前无维修方案，无危险身分辨识，平安办法不落实，检维修功课平安治理缺掉。
2.锦湖轮胎公司车间级、班组级平安培训、查核不到位，员工平安认识稀薄。
锦湖轮胎公司新入人员工部分级、班组级平安培训和查核缺掉，部分级平常平安培训缺掉。检维修人员具有单人功课、未断电、未挂牌、不落实平安办法等背章行动，锦湖轮胎公司和装备部没有实时改正教育，导致员工平安认识稀薄。
3.锦湖轮胎公司变乱隐患排查不完全，没有实时发觉平安出产变乱隐患。
锦湖轮胎公司没有发觉并阻止装备部持久不履行公司检维修平安治理轨制的背规行动，没有发觉并阻止检维修人员背章操作、不落实平安办法进行维修功课的不平安行动，没有对车间级、班组级平安培训教育进行有用督查，没有落实车间、班组到岗亭的各级隐患排查工作。
（三）变乱性质
经查询拜访，变乱查询拜访组认定锦湖轮胎公司“12.20”机器危险灭亡变乱是一路出产平安义务变乱。
5、对变乱义务单元和相关义务人员的处置建议
（一）对锦湖轮胎公司的义务认定和处置建议
锦湖轮胎公司没有严酷落实检维修平安治理轨制和操作规程，没有进行危险身分辨识、制订检维修方案，检维修功课平安治理缺掉；公司车间级、班组级平安教育培训、查核不到位，员工平安认识稀薄；公司变乱隐患排查不完全，没有实时发觉并改正员工习惯性背反平安操作规程的行动。锦湖轮胎公司对该变乱产生负有义务，建议由天津开辟区安监局根据《中华人平易近共和国平安出产法》的相干划定，对锦湖轮胎公司依法进行行政惩罚。
（二）对锦湖轮胎公司首要担任人林X淳的义务认定和处置建议
锦湖轮胎公司首要担任人林X淳，没有有用催促本公司部分级、班组级平安出产教育培训的有用实行，没有有用催促车间、班组到岗亭的各级变乱隐患排查工作的层层落实，未有用催促、查抄公司的平安出产工作并实时消弭平安变乱隐患，未实行《中华人平易近共和国平安出产法》划定的平安出产治理职责，致使变乱产生。林X淳对变乱产生负有治理义务，建议由开辟区安监局根据《中华人平易近共和国平安出产法》的相干划定，对林X淳依法进行行政惩罚。
（三）对锦湖轮胎公司其他人员的义务认定和处置建议
锦湖轮胎公司装备部部长徐厚烈、装备三科科长崔XX、装备三科班长游X，未履行公司检维修平安治理划定，未按公司相干划定鞭策落实车间级、班组级平安培训教育，未有用组织展开车间级、班组级、岗亭级变乱隐患排查工作，未发觉并阻止检维修人员持久背章功课行动，对变乱的产生有间接治理义务，建议锦湖轮胎公司依照公司划定进行处置。
6、变乱提防办法建议
（一）锦湖轮胎公司应当真吸收教训，查找缘由，增强检维修功课平安治理，检维修功课必需停机、挂牌、上锁，落实平安办法，公道设置、放置检维修人员，严酷履行公司平安治理轨制。
（二）锦湖轮胎公司应增强平常员工平安教育培训与查核，当真落实车间级、班组级教育培训，教育内容与工作����APP岗亭所需平安常识应慎密连系，重视教育培训结果，增强查核，提高员工平安认识与发觉变乱隐患能力，果断杜绝员工的不平安行动。
（三）锦湖轮胎公司应增强变乱隐患排查力度，避免隐患排查情势化、过场化，切实阐扬车间、班组、岗亭变乱隐患排查感化，重视对工作情况和员工背章的不平安行动的查处，做到能发觉变乱隐患，管理变乱隐患。
锦湖轮胎公司应对全厂装备进行危险身分辨认，并按照辨认成果采纳平安办法，避免近似变乱的再次产生。
（四）对锦湖轮胎公司“12.20”机器危险灭亡变乱进行全区传递，并召开变乱现场会议，做到“一厂失事故，全区受警示”。
锦湖轮胎公司
“ 12.20”机器危险灭亡变乱查询拜访组
（内容来自：天津市滨海新区平安出产监视治理局）
（义务编纂：jeff）
